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Lymphödem

Während meines mikrochirurgischen Fellowships in Kanada habe ich ein ausgeprägtes Interesse an der chirurgischen Behandlung des Lymphödems entwickelt und die Techniken des Lymphknotentransfers intensiv erforscht. Die Ergebnisse meiner Forschungen stießen auf reges Interesse in der Welt der Wissenschaft. Mir wurden diverse Preise für meine wissenschaftlichen Errungenschaften verliehen und meine Doktorarbeit habe ich ebenfalls dem Thema der Lymphchirurgie gewidmet.

Seither habe ich regelmäßig zu dem Thema Lymphödem publiziert und auf nationalen und internationalen Kongressen vorgetragen. Weltführende Zentren der Lymph- und Supermikrochirurgie habe ich in den letzten Jahren besucht, um immer auf dem neuesten Stand der Therapiekonzepte des Lymphödems zu sein und meine mikrochirurgischen Fähigkeiten zu perfektionieren.


Lymphödem in Hamburg

Ein Lymphödem kann die betroffene Person in vielfältiger Weise einschränken und zu körperlichen Behinderungen, wiederkehrenden Krankenhausaufenthalten, Berufsunfähigkeit, Partnerschaftsproblemen und sozialen Ausgrenzung führen. Die Lebensgeschichten und Einzelschicksale meiner Patientinnen und Patienten haben mir aufgezeigt, dass die Bedürfnisse der Betroffenen innerhalb der Ärzteschaft oft nicht ernstgenommen werden.

Lymphödempatienten haben bis zum heutigen Tag große Schwierigkeiten, fundierte medizinische Informationen zu erhalten und zu lymphchirurgisch spezialisierten Plastischen Chirurgen überwiesen zu werden. Ich freue mich daher mein Knowhow und meine lymphchirurgische Expertise den Betroffenen in Hamburg und Umgebung zur Verfügung stellen zu können!

Was ist ein Lymphödem?

Das Lymphödem ist eine fortschreitende und einschränkende Erkrankung, die durch eine Fehlfunktion des lymphatischen Systems verursacht wird. Auslösender Faktor ist in unseren Breitengraden oft eine Operation oder Biopsie der Lymphknoten, oder aber eine Bestrahlung der Lymphabflusswege, wie dies bei der Behandlung von Brustkrebs, schwarzem Hautkrebs, Sarkomen und gynäkologischen Krebserkrankungen leider oft notwendig ist.

Diese Art des Lymphödems wird dann als „sekundäres Lymphödem“ bezeichnet. Weniger häufig ist hingegen das “primäre Lymphödem”, das angeboren ist.

Unabhängig von der Ursache des Lymphödems ist die Erkrankung daran oft sehr belastend für die betroffene Person und hat einen negativen Einfluss auf die Lebensqualität.

Was sind die klinischen Zeichen des Lymphödems und seines Fortschreitens?

Die klinischen Zeichen des Lymphödems werden dann sichtbar, wenn es zu einer vermehrten Ansammlung von Lymphflüssigkeit aufgrund einer Behinderung des normalen Lymphabflusses kommt. Im Anfangsstadium ist das Ödem durch eine exzessive Ansammlung von Lymphflüssigkeit verursacht, die zu einer teigigen Schwellung führt.

Das Lymphödem fühlt sich zunächst noch weich an und zu diesem Zeitpunkt ist das Lymphödem bei optimaler Behandlung meist noch reversibel. Findet allerdings keine oder nur eine unzureichende Therapie statt, so führt die Ansammlung von Entzündungszellen zu einer Vernarbung und fortschreitenden Verfettung des Gewebes.

Eine Fibrose der Weichteile, Blasenbildung und letztlich ein Aufplatzen der Haut führt zu einem Fortschreiten der Erkrankung, an dessen Ende ein chronisches und kaum noch reversibles Lymphödem steht, welches sich dann hart anfühlt. Die Zeitspanne vom weichen reversiblen zum nicht-reversiblen harten Lymphödem kann individuell sehr unterschiedlich sein.

Eine große Herausforderung in der erfolgreichen Behandlung des Lymphödems ist die akkurate Diagnose. Viele Patienten werden nicht oder erst sehr spät einer zielgerichteten Therapie zugeführt, insbesondere dann, wenn das Lymphödem plötzlich auftritt oder schnell fortschreitet.

Bei manchen Patienten kommt es sehr rasch nach dem auslösenden Ereignis zu einer erheblichen ödematösen Schwellung der betroffenen Extremität. Häufiger steht am Anfang jedoch ein schleichender Beginn der Symptome und das Lymphödem besteht über viele Jahre, bevor es zu gravierenden körperlichen Einschränkungen kommt.

Welche Patienten haben ein erhöhtes Risiko, ein Lymphödem zu entwickeln?

Patienten die sich einer Bestrahlung oder Lymphknotenentfernung unterziehen müssen, haben ein erhöhtes Risiko an einem Lymphödem zu erkranken. Je aggressiver die Bestrahlung und je mehr Lymphknoten zerstört bzw. entfernt werden, desto höher das Risiko ein Lymphödem zu entwickeln. Verschiedene Grunderkrankungen zeigen unterschiedliche Verteilungsmuster des Lymphödems, abhängig von den betroffenen Lymphabflusswegen.

So haben Brustkrebspatientinnen oft auf der betroffenen Seite eine Lymphabflussbehinderung in der Achselhöhle. Daher schwellen dann typischerweise auf der betroffenen Seite Hand, Arm, Brust und obere Körperhälfte lymphödematös an. Patientinnen die an einem gynäkologischen Tumor erkrankt sind, können hingegen beidseitig ein Lymphödem aufweisen, welches neben den Füssen auch Beine und Schambereich mit einschließt und manchmal sogar den unteren Bereich des Stamms.

Patienten mit (krankhaftem) Übergewicht haben ebenfalls ein erhöhtes Risiko ein Lymphödem zu entwickeln, zeigen ein schnelleres Fortschreiten der Erkrankung und sind mit konventionellen Methoden schlechter zu therapieren, als normalgewichtige Patienten. Die unkontrollierte Ansammlung von Lymphflüssigkeit kann Schmerzen verursachen und das Infektrisiko erhöhen.

Infekte wiederum führen zu einer Vernarbung des Gewebes, was wiederum den Lymphabfluss behindert. Am Ende dieses Teufelskreises kann dann das Vollbild einer „Elephantiasis“ stehen. Andere internistische Erkrankungen, wie Diabetes, Bluthochdruck, Herzerkrankungen und Autoimmunerkrankungen, scheinen hingegen das Risiko für ein Lymphödem nicht zu erhöhen.

Auch repetitive Bewegungen einer bereits erkrankten Extremität, scheinen das Lymphödem nicht zu verschlimmern. Im Gegenteil: Inaktivität kann einen nachteiligen Effekt auf das Lymphödem haben und die Lebensqualität mindern.

Konventionelle Therapiemethoden des Lymphödems

Bei der konventionellen Behandlung des Lymphödems wird meist mit einer „komplexen physikalischen Entstauungstherapie“ (KPE) begonnen, die in der Regel durch einen spezialisierten Physiotherapeuten durchgeführt wird. Diese beinhaltet manuelle Kompression, Lymphdrainage, Bandagierungen und Kompressionskleidung, gefolgt von einer guten Hautpflege.

Es soll durch die KPE versucht werden, die Lymphflüssigkeit nach zentral zu „melken“ und mögliche Hindernisse so zu überwinden, um den betroffenen Körperteil zu verschmälern. Das Problem dieses Verfahrens ist, dass die Behandlungen in regelmäßigen Abständen durchgeführt werden müssen – dies oft lebenslang.

Gute Lymphtherapeuten zu finden gestaltet sich oft schwierig, bei diesen dann regelmäßige Behandlungstermine zu bekommen ebenfalls. Bei berufstätigen Patienten kollidiert die Therapie oft mit dem Berufsleben und in vielen europäischen Ländern werden die Kosten der KPE nicht durch die Krankenkassen übernommen.

Das regelmäßige Tragen von Kompressionswäsche kann zur Stigmatisierung führen, gerade im Sommer. Trotz maximaler und gut durchgeführter KPE gibt es Patienten, bei denen das Lymphödem nach einer Plateauphase weiter fortschreitet. Dies kann u.a. zu Berufsunfähigkeit und Partnerverlust führen.

Aspirationslipektomie

Bei einem chronischen Lymphödem kommt es durch den Lymphstau zu Entzündungsreaktionen und eine Vermehrung des lokalen Fettgewebes ist oft die Folge. Dieses überflüssige Fett kann durch das schonende Verfahren der Aspirationslipektomie entfernt werden, nach zuvor stattgehabter KPE.

Durch die Aspirationslipektomie kann das Auftreten von lymphatisch bedingten gefährlichen Weichteilinfekten um bis zu 75% reduziert werden. Trotz der guten Erfolge muss betont werden, dass durch die Aspirationslipektomie zwar die Symptome des Lymphödems verbessert werden können, die eigentliche Ursache des Lymphstaus aber nicht behoben und auch die Kontinuität der lymphatischen Abflusswege nicht wieder hergestellt wird.

Daher stellt die Aspirationslipektomie oft nur eine sinnvolle Ergänzung zu den hochspezialisierten Methoden der rekonstruktiven Mikrochirurgie und Supermikrochirurgie dar. Durch letztgenannte Verfahren kann der Notwendigkeit einer lebenslangen KPE und Kompressionstherapie entgegengewirkt werden.

Supermikrochirurgie zur Behandlung des Lymphödems

Chirurgische Verfahren zur Behandlung des Lymphödems sind schon seit über 100 Jahren bekannt. Aber erst seit kurzem können durch die Entwicklung feinerer Instrumente, hochauflösender Operationsmikroskope und besserer Diagnosemöglichkeiten die Lymphgefäße exakt dargestellt, der Lymphfluss in „Real-Time“ verfolgt und so der Verlauf der Lymphgefäße mit möglichen Blockaden präzise bestimmt werden.

So können durch moderne Verfahren der Mikrochirurgie und Supermikrochirurgie die sehr feinen und empfindlichen dünnen Lymphgefäße nun schonend und erfolgreich operiert werden. Chirurgische Interventionen sollten allerdings für diejenigen Patienten reserviert bleiben, die auf konservative Behandlungsmethoden nicht angesprochen oder bei denen sich die Beschwerden nach zunächst erfolgreicher KPE wieder verschlechtert haben.

Die Erfolgsaussichten einer chirurgischen Intervention sind höher, wenn diese in der Frühphase der Erkrankung Anwendung findet.

Vaskularisierter Lymphknotentransfer

Ein mikrochirurgischer Gewebetransfer mitsamt Lymphknoten kann von einem gesunden Spenderareal, wie z.B. der Leiste, der Brustwand oder dem Hals zusammen mit den blutversorgenden Gefäßen erfolgen und zum betroffenen Arm oder Bein transferiert werden, wo die Blutgefäße wieder mikrochirurgisch an das lokale Blutgefäßsystem angeschlossen werden. Sobald der Blutfluss gewährleistet ist, können die transferierten Lymphknoten wieder ihre Arbeit aufnehmen.

Meist wird der Gewebetransfer mitsamt Lymphknoten am lymphödematösen Arm zu Achselhöhle, Ellenbeuge oder Handgelenk vorgenommen. Da die Achselhöhle durch Narben und Bestrahlung oft schon vorgeschädigt ist, sind die beiden letztgenannten Empfängerareale oft in der Funktion überlegen.

Ist das Bein vom Lymphödem betroffen, so gilt hier ähnliches: Die Leiste ist meist vernarbt, daher ist ein Lymphknotentransfer zu den Knöcheln oder die Kniebeuge die bessere Alternative. Aktuelle Studien zeigen, dass Handgelenk und Knöchel als Empfängerareale der Achselhöhle und Leiste überlegen sind.
Die transferierten Lymphknoten wirken wie Saugpumpen, die überschüssige Lymphe absaugen und so die lokale Infektabwehr verbessern. Der Patient merkt, dass die betroffene Extremität weicher und leichter wird und einen besseren Bewegungsumfang aufweist.

Manchmal sieht man schon eine Woche nach der Operation eine Fältelung der Haut in der betroffenen Region, was für eine Reduktion des Ödems spricht. Studien zeigen, dass sich das Lymphödem nach einem freien Lymphknotentransfer im Durchschnitt um 40-50% verbessert.

Diese Verbesserung ist permanent, da die transferierten Lymphknoten bei entsprechender Blutversorgung dauerhaft überleben und kontinuierlich Lymphe abtransportieren. Der freie Lymphknotentransfer hat sich bei Patienten mit primärem und sekundärem Lymphödem bewährt. Langfristig kann nach einer erfolgreichen Operation oft auf Lymphdrainage verzichtet werden, oder es können zumindest die Intervalle zwischen den Behandlungen deutlich verlängert werden.
Einer der Nachteile der Lymphknotentransplantation ist die theoretische Möglichkeit eines Lymphödems im Spenderareal, da hier Lymphknoten entnommen werden. Die genaue Untersuchung des Spenderareals ist daher vor einer möglichen Operation sehr wichtig, um unerwünschte Nebenwirkungen zu vermeiden.

Es gibt keine Operationstechnik, die für alle Lymphödempatienten vollständige Heilung versprechen kann. Die Kombination verschiedener Verfahren, wie z.B. von freiem Lymphknotentransfer, lympho-venöser Anastomose („LVA“), Lymphgefäßtransfer und Aspirationslipektomie, kann der Schlüssel zum Erfolg sein. Daher steht am Anfang jeder Behandlung eine detaillierte Untersuchung, bei der klinisches Stadium der Erkrankung und Ausbreitung des Lymphödems erfasst werden, um eine individuelle Behandlungsstrategie zu entwickeln.

Ziel ist es, den Zustand der betroffenen Extremität dem Normalzustand so weit wie möglich anzunähern, was in einem frühen Erkrankungsstadium grundsätzlich besser gelingt, bevor Entzündungszellen einwandern, es zu rezidivierenden Infekten kommt, das Gewebe vernarbt und sich Fettgewebe ablagert.

Lymphgefäßtransfer

Diese Methode wurde 1986 erstmals beschrieben. Es werden Lymphgefäße von einer gesunden Körperstelle entnommen, z.B. vom Oberschenkel, und mit diesen Spenderlymphgefäßen werden dann vernarbte oder bestrahlte Regionen, z.B. in der Leiste oder Achselhöhle, überbrückt.

Der wiederhergestellte Lymphfluss wird schon kurz nach der Operation sichtbar. Die Arme zeigen grundsätzlich bessere Erfolgsquoten als die Beine. Der Effekt des Lymphgefäßtransfers ist direkt proportional zu der Anzahl der transferierten Lymphgefäße. Um das bestmögliche Resultat zu erzielen und Komplikationen zu vermeiden, muss sehr sorgfältig operiert werden, um die äußerst empfindlichen Lymphgefäße nicht zu beschädigen.

Warum sollten Patienten auf Lymphödeme gescreent werden?

Verschiedene Erkrankungen und Behandlungen können zu einem Lymphödem führen. Dazu gehören u.a. Lymphknotenentfernungen, Lymphknotenbiopsien, Bestrahlungen und Chemotherapie, wie dies bei Krebserkrankungen leider oft notwendig ist. Bis zu 50% der Brustkrebspatientinnen entwickeln ein Lymphödem, meist innerhalb der ersten drei Jahre nach Krebsbehandlung.

Daher sind gerade die ersten Jahre wichtig, um ein Lymphödem frühzeitig zu erkennen und adäquat behandeln zu können. Eine zeitgerechte Intervention mittels Supermikrochirurgie kann ein Lymphödem aufhalten oder sogar kurieren. So können die Spätfolgen eines Lymphödems vermieden werden.

Auch der Einsatz konventioneller Behandlungsstrategien kann ein Lymphödem im Zaum halten und irreversible Schäden vermeiden. Es muss betont werden, dass nicht alle Krebserkrankungen zu einem Lymphödem führen. Daher sollte auch nicht prophylaktisch jeder Patient operiert werden.

Es ist jedoch sinnvoll Lymphödempatienten frühestmöglich zu diagnostizieren, um diese dann gezielt einer Therapie zuzuführen, bevor irreversible Schäden entstehen.

Wie sollte auf ein Lymphödem gescreent werden?

Die körperliche Untersuchung in Kombination mit exakten Umfangsmessungen sind die einfachsten Methoden. Durch diese Maßnahmen können allerdings subklinische Frühstadien des Lymphödems nicht detektiert werden.

Multi-Frequency Bioelectrical Impedance (L-Dex®) ist eine nicht-invasive Methode, die akkurat Flüssigkeitsverschiebungen in der extrazellulären Matrix erfassen kann und daher frühe Stadien des Lymphödems detektiert, bevor erste klinische Symptome auftreten. Die Untersuchung mittels L-Dex® dauert nicht lange und schmerzt nicht.

Daher bietet sich diese Methode an, um in Intervallen das Fortschreiten eines Lymphödems zu objektivieren, bzw. um die Diagnose eines Lymphödems frühzeitig zu stellen. Eine weitere, etwas aufwendigere Methode, um auf ein Lymphödem hin zu screenen, ist die Lymphographie mittels Indocyaningrün (ICG). ICG ist der Lymphszintigraphie überlegen.

Was ist eine Indocyaningrün Lymphographie (ICG)?

ICG ist eine nicht-invasive sehr akkurate Methode, um Beginn und Fortschreiten eines Lymphödems zu monitorisieren. Der genaue anatomische Verlauf der Lymphgefäße kann kartographiert, der Lymphfluss in real-time verfolgt und mögliche Obstruktionen detektiert werden. Indocyaningrün ist ein fluoreszierender Farbstoff, der seit über 50 Jahren dazu verwendet wird, den Blutfluss im Herzen darzustellen.

Zur Darstellung der Lymphgefäße wird eine sehr kleine Menge der Substanz unter die Haut gespritzt, wo diese an Albumin bindet und dann in das Lymphsystem aufgenommen wird. Der Abfluss kann dann mittels einer Infrarotkamera live auf einem Monitor verfolgt und die Lymphabflussrate bestimmt werden. Die Methode eignet sich für Patienten mit primärem und sekundärem Lymphödem.

Bei einem gesunden Patienten wird ICG schnell vom lymphatischen System aufgenommen. Normale Lymphgefäße transportieren die Lymphe linear vorwärts in eine Richtung. Klappen in den gesunden Lymphgefäßen verhindern einen Rückfluss der Lymphe.

Bei Patienten mit einem Lymphödem wird ICG langsamer aufgenommen und abtransportiert. Durch narbige Obstruktionen kommt es zum Rückstau der Lymphe, so dass die Lymphgefäße aussacken und die Klappen in den Lymphgefäßen ausleiern und schließlich zerstört werden. Dann kommt es auch zu einem Rückfließen der Lymphe. Je nach Ausprägung der Abflussbehinderung kann sich das ICG bis zu den mikroskopisch kleinen Lymphgefäßen der Haut zurückstauen. Dies wird dann als „dermal backflow“ bezeichnet und ist ein charakteristisches Zeichen für ein Lymphödem, sowohl bei primären, als auch bei sekundären Lymphödemen. Bei einem sehr ausgeprägten primären Lymphödem, bei dem Lymphgefäße fast vollständig fehlen, wird ICG manchmal gar nicht abtransportiert und verbleibt an der Injektionsstelle.

Was passiert während Ihrer ersten Lymphödemkonsultation?

Sie treffen unsere Lymphödemspezialistin Dr. Dalia Sattler, eine von sehr wenigen Plastischen Chirurgen in Deutschland, die in den Techniken der Mikrochirurgie und Supermikrochirurgie ausgebildet wurde. Sie ist außerdem eine Expertin und Ausbilderin im Gebrauch von L-Dex® und ICG.
Frau Dr. Sattler wird zunächst eine ausführliche Anamnese erheben, gefolgt von einer detaillierten körperlichen Untersuchung. So kann eine präzise Diagnose gestellt und die beste Behandlungsmethode gewählt werden. L-Dex®-Messungen ergänzen die klinischen Untersuchungen um ein mögliches Lymphödem zu objektivieren.

Abhängig von den Ergebnissen dieser Untersuchungen wird evtl. eine ICG in einer zweiten Sitzung notwendig, um Verlauf und Funktion der Lymphgefäße exakt zu bestimmen, was für eine operative Behandlung unerlässlich ist. In Zusammenschau der Befunde wird eine objektive Diagnose gestellt und ein individueller Behandlungsplan angefertigt. Verwandte Krankheitsbilder, wie Lipo-Lymphödem und Lipödem, können vom Lymphödem differenziert werden und falls erforderlich, ebenfalls zielgerichtet behandelt werden.

In Europa gibt es nur sehr wenige spezialisierte Zentren, die oben genannte Verfahren anwenden und eine exakte Diagnose stellen können, um dann einen individualisierten Behandlungsplan zu erstellen und so die bestmöglichen Behandlungsergebnisse für die betroffenen Patienten zu erzielen.

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Frau Dr. Sattler hat weitreichende Erfahrung in gesichtschirurgischen Eingriffen.

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